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Teléfono particular: Ingresa un número de teléfono válido. (10 Dígitos. Ej. 7771234567)

Información del familiar para casos de emergencia

Nombre(s): * Ingresa un nombre válido Ingresa el nombre del familiar en caso de emergencia.

Primer apellido: * Ingresa un nombre válido Ingresa el primer apellido del familiar en caso de emergencia.

Segundo apellido: Ingresa un nombre válido

Parentesco * Selecciona el parentesco del familiar registrado.

Teléfono del familiar:* Ingresa el teléfono del familiar registrado. Ingresa un número de teléfono válido. (10 Dígitos. Ej. 7771234567)

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Segundo apellido:**

CURP:*** Ingresa tu CURP. Ingresa una CURP válida.

Sexo:* Ingresa tu tu sexo.

Lugar de nacimiento:* Ingresa tu lugar de nacimiento.

Fecha de Nacimiento:* Ingresa la fecha de nacimiento.

Edad:*

Religión:

Ocupación:* Ingresa tu ocupación actual.

Área:* Ingresa el área a la que perteneces.

Domicilio:* Ingresa tu domicilio actual.

Correo electrónico:* Ingresa tu correo actual.

Teléfono particular: Ingresa un número de teléfono válido. (10 Dígitos. Ej. 7771234567)

Nombre(s) del familiar para casos de emergencia:* Ingresa el nombre del familiar en caso de emergencia.

Primer apellido del familiar para casos de emergencia:* Ingresa el primer apellido del familiar en caso de emergencia.

Segundo apellido del familiar para casos de emergencia:

Parentesco * Selecciona el parentesco del familiar registrado.

Teléfono del familiar:* Ingresa el teléfono del familiar registrado. Ingresa un número de teléfono válido. (10 Dígitos. Ej. 7771234567)

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Antecedentes hereditarios y familiares

Enfermedades	Abuelos paternos	Abuelos maternos	Padre	Madre	Hermanos
{{desease.desease}}

Ingresa otra enfermedad de abuelos paternos: Ingresa la enfermedad.

Ingresa otra enfermedad de abuelos maternos: Ingresa la enfermedad.

Ingresa otra enfermedad del padre: Ingresa la enfermedad.

Ingresa otra enfermedad de la madre: Ingresa la enfermedad.

Ingresa otra enfermedad de los hermanos: Ingresa la enfermedad.

¿Has padecido o padeces alguna de estas enfermedades o condiciones que a continuación se presentan?

Enfermedad o condición personal
{{desease.desease}}

Ingresa otra adicción: Llene este campo, porfavor.

Describe brevemente las otras adicciones ingresadas: Llene este campo, porfavor.

Ingresa otra enfermedad o condición ingresada: Llene este campo, porfavor.

Describe brevemente la otra enfermedad o condición ingresada: Llene este campo, porfavor.

Describe brevemente las alergias: Llene este campo, porfavor.

Describe brevemente la diabetes mellitus: Llene este campo, porfavor.

Describe brevemente las enfermedades respiratorias: Llene este campo, porfavor.

Describe brevemente las enfermedades del corazón: Llene este campo, porfavor.

Describe brevemente la hepatitis: Llene este campo, porfavor.

Describe brevemente la gastritis / colitis / reflujo: Llene este campo, porfavor.

Describe brevemente las lesiones / fracturas: Llene este campo, porfavor.

Describe brevemente las infecciones de transmisión sexual: Llene este campo, porfavor.

Describe brevemente el consumo de tabaco: Llene este campo, porfavor.

Describe brevemente el consumo de alcohol: Llene este campo, porfavor.

Describe brevemente las cirugías: Llene este campo, porfavor.

Describe brevemente las enfermedades psiquiátricas: Llene este campo, porfavor.

Describe brevemente las convulsiones: Llene este campo, porfavor.

Describe brevemente la presión alta: Llene este campo, porfavor.

Registro de historia clínica

Información del familiar para casos de emergencia

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