Registro de historia clínica

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Ingresa solo letras.
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Ingresa tu número de IMSS.

Ingresa tu domicilio actual. Ingresa solo letras, números, #, . y ,.
Por favor ingresa un correo electrónico institucional o perteneciente a la UTEZ
Ingresa un número de teléfono válido. (10 Dígitos. Ej. 7771234567)


Información del familiar para casos de emergencia

Ingresa un nombre válido Ingresa el nombre del familiar en caso de emergencia.
Ingresa un nombre válido Ingresa el primer apellido del familiar en caso de emergencia.
Ingresa un nombre válido

Selecciona el parentesco del familiar registrado.
Ingresa el teléfono del familiar registrado. Ingresa un número de teléfono válido. (10 Dígitos. Ej. 7771234567)
Datos Generales {{recordRegis.typePerson.type}}
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Ingresa tu nombre. Ingresa solo letras.
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Ingresa tu lugar de nacimiento. Ingresa solo letras.
Ingresa la fecha de nacimiento.
Ingresa una edad válida.

Ingresa solo letras.
Ingresa tu ocupación actual. Ingresa solo letras.
Ingresa el área a la que perteneces. Ingresa solo letras.

Ingresa tu domicilio actual. Ingresa solo letras, números, #, . y ,.
Solo se permiten correos institucionales, como el siguiente formato: Ejemplo: nombre@utez.edu.mx
Ingresa un número de teléfono válido. (10 Dígitos. Ej. 7771234567)

Ingresa el nombre del familiar en caso de emergencia. Ingresa solo letras.
Ingresa el primer apellido del familiar en caso de emergencia. Ingresa solo letras.
Ingresa solo letras.

Selecciona el parentesco del familiar registrado.
Ingresa el teléfono del familiar registrado. Ingresa un número de teléfono válido. (10 Dígitos. Ej. 7771234567)
Ingresa tu número de IMSS. Ingresa un número de IMSS válido. (11 Dígitos)

Antecedentes hereditarios y familiares
Enfermedades Abuelos paternos Abuelos maternos Padre Madre Hermanos
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Ingresa la enfermedad. Ingresa solo letras, números, #, . y ,. Tiene que ser mínimo de 3 y máximo 45 caracteres
Ingresa la enfermedad. Ingresa solo letras, números, #, . y ,. Tiene que ser mínimo de 3 y máximo 45 caracteres
Ingresa la enfermedad. Ingresa solo letras, números, #, . y ,. Tiene que ser mínimo de 3 y máximo 45 caracteres
Ingresa la enfermedad. Ingresa solo letras, números, #, . y ,. Tiene que ser mínimo de 3 y máximo 45 caracteres

¿Has padecido o padeces alguna de estas enfermedades o condiciones que a continuación se presentan?
Enfermedad o condición personal
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Antecedentes gineco-obstétricos
Todos los datos referentes al embarazo deben ser completados
Esta campo es obligatorio

Esta campo es obligatorio Ingresa solo letras.
Esta campo es obligatorio La fecha no puede ser posterior a la fecha actual.
La fecha no puede ser posterior a la fecha actual.

La fecha no puede ser posterior a la fecha actual.
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Solo se admiten numeros y una diagonal, se recomienda: Ejemplo: 120/80
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Este campo es obligatorio
Solo se admiten números y un punto. Ejemplo: 37.5 Longitud máxima de 3 caracteres
Selecciona tu tipo de sangre.

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